Consideraciones para elegir un Plan de Medicina Ambulatoria

Todo dominicano que cotiza en el Seguro Familiar de Salud, sin importar a la Administradora de Riesgo de Salud (ARS) a la que pertenezca, tiene una cobertura de medicamentos recetados.

Al considerar los planes de Medicina Ambulatoria ofertados por las ARS, debe verificar que los medicamentos que usted y sus familiares consumen de manera regular estén cubiertos; es tan importante,  como confirmar que su médico está dentro de la Red de Proveedores de su Plan de Salud.

Para mantener y recuperar la salud, es importante saber cómo seleccionar la cobertura de medicamentos recetados apropiada para usted y su familia.

La mayoría de las ARS pagan los medicamentos recetados a sus afiliados, ocasionalmente, las reglas que rigen los beneficios de farmacia difieren de los de otros beneficios médicos. Por ejemplo, es posible que sus reclamaciones relacionadas con medicamentos recetados sean manejadas por un Administrador de Beneficios Farmacéuticos, FarmaCard (ABF), y no directamente por su Administradora de Riesgo de Salud (ARS).

Al tomar decisiones acerca de su seguro de salud, siempre debe analizar el impacto que la decisión puede tener en su acceso a los medicamentos que consumen actualmente los integrantes de su familia.

Paso 1: Indague si el plan de salud o el ABF cuentan con una lista limitada de los medicamentos que cubre.  Esto se conoce como formulario. Si algún integrante de su familia toma medicamentos de uso continuo, para enfermedades como presión arterial alta, asma, diabetes y otras,  asegúrese de que esos medicamentos estén incluidos en el formulario antes de seleccionar su plan. De no estar incluidos en la lista, puede optar por cambiar los medicamentos, previa consulta con su médico o asumir el costo, se esperará que los cambie por medicamentos diferentes o que pague el costo de su propio bolsillo.

Paso 2: Indague cómo presentar un reclamo en caso de un inconveniente al pagar el medicamento que necesita. Si el medicamento que necesita no está incluido en el formulario, habitualmente podría presentar una reclamación ante la ARS que maneja su plan de salud para solicitarle que pague dicho medicamento. En el momento de comunicarle que el seguro no cubrirá, no se le informará su derecho a reclamar; por ello, es importante conocer el proceso de cómo presentar un reclamo por su cuenta.
Deberá pedirle a su médico que le proporcione información que explique por qué necesita ese  medicamento específico.

Paso 3: Indague cuánto deberá pagar al momento de la dispensación de la receta. La mayoría de los planes exigen un copago para cada receta. Muchos planes tienen tres o, incluso, cuatro niveles de copagos que se aplican a distintos medicamentos. Para conocer qué nivel de copago se aplica a los medicamentos que está tomando, llame o analice la información que recibió del plan o ARS, o contacte a su corredor de seguros. Si es más de lo que puede pagar, quizás le convenga preguntar a su médico si hay otros medicamentos de menor costo que podrían ser apropiados para usted.

Paso 4: Indague si el plan de salud debe pre aprobar determinados medicamentos antes de que usted se pueda abastecer de la receta. Muchos planes exigen una autorización previa de la ARS para dispensar algunos medicamentos especiales antes de pagarlos. Si necesita determinado medicamento  por un motivo médico válido, debe solicitar su cobertura a la ARS. En caso de no poder esperar el proceso de la autorización, deberá comprar el medicamento y luego presentar un reclamo a su ARS. La cual confirmará su cobertura.

Paso 5: Indague cual es la red de farmacias afiliadas y que otras alternativas tiene para la dispensación de medicamentos. Los planes regularmente cuentan con una red de farmacias afiliadas en las cuales el proceso de dispensación de medicamentos es autorizado de manera regular y expedita. En casos de emergencia una persona pueda requerir de una medicina en una farmacia que no este en la red del plan para lo cual tendrá que proceder a pagar el medicamento y luego presentar un reclamo para que su ARS le reembolse el importe pagado.

Consejos prácticos para el afiliado elegir su mejor plan de medicina.

Conozca sus medicamentos: nunca sabrá si su plan de seguro cubre los medicamentos recetados de su familia si desconoce cuáles son los mismos.

Paso 1: Haga una lista de todos los medicamentos (y la dosis) que usted y los integrantes de su familia están consumiendo en la actualidad. Incluya los medicamentos que pueda tomar ocasionalmente.

Paso 2: Tenga presente cuales son sus alternativas de medicamentos.

Paso 3: Anote con qué frecuencia toma cada medicamento, quién se lo recetó, cuándo y por qué razón.

Paso 4: Asegúrese de incluir cualquier medicamento de venta libre, vitaminas y/o suplementos que tome regularmente. Es importante resaltar que los planes de medicina no cubren estos medicamentos.

Esto se denomina su registro personal de medicamentos y facilitará la tarea de analizar los diferentes aspectos de su beneficio de farmacia, ya sea que esté eligiendo un nuevo plan o evaluando el que ha usado durante años. Esto también le ayudará a acercarse a su médico para conocer diferentes nuevas y diferentes opciones de tratamiento, interacciones alimenticias y sobre su salud en general.

Conozca las reglas: Cada plan de beneficios de farmacia es diferente. Para obtener más información sobre su plan específico, lea las informaciones proporcionadas por su empleador, su corredor de seguros, su ARS o Farmacard. Si aún no tiene una copia, solicítela. Utilice el folleto, el manual, la lista de medicamentos cubiertos, la página www.farmacard.org. u otra información proporcionada para responder preguntas importantes sobre sus beneficios de farmacia.

Si aún tiene preguntas, no se dé por vencido. Solicite a su empleador o su corredor de seguros, que aclare sus dudas. De igual forma puede llamar al departamento de servicio al cliente de su ARS o de Farmacard, en el teléfono 809-412-0606, o su dirección electrónica www.farmacard.org.

Estas son algunas preguntas para que comience a comprender el beneficio de farmacia de su plan de seguro de salud:

1. El plan exige que mi médico y yo elijamos los medicamentos de un formulario o una lista de medicamentos cubiertos?
   
   
2. En tal caso, mis medicamentos recetados están incluidos en el formulario del plan?  Si necesito un medicamento que no está incluido  en el formulario, deberé pagarlo de mi bolsillo, o el plan reconsiderará su decisión sobre la base del reclamo?
   
   
3. Cuál es el proceso para llevar adelante una reclamación?
   
   
4. Cuánto deberé pagar a la farmacia al obtener un medicamento recetado?
   
   
5. Cuáles son los diferentes niveles de copagos? Qué tipo de medicamentos están incluidos en cada nivel, y cuál es el costo para cada uno de ellos? Mis distintos medicamentos pertenecen a distintos niveles?
   
   
6. Hay un tope (límite) para mis beneficios totales? Existe la posibilidad  de que se acaben mis beneficios y tenga que pagar el precio total por cualquier otro medicamento que necesite? 
   
   
7. El plan de salud alguna vez llamará a mi médico para pedirle que cambie mi medicamento por uno diferente, más económico? (Esto se denomina sustitución terapéutica)
   
   
8. El plan de salud exige la aprobación para determinados medicamentos antes de pagarlos? En tal caso, cómo se obtiene esta autorización previa?